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Envolver colaboradores na investigação de erros pode auxiliar no engajamento da equipe
Por Priscilla Martins*
Para conseguir estudar os Eventos Adversos (EAs) que ocorrem em uma instituição de Saúde, um dos fatores importantes é que a gestão garanta a disseminação da cultura de segurança do paciente. Esse fator é importante pois, através desta cultura todos os profissionais envolvidos na experiência do paciente terão conhecimento da importância da notificação e da investigação dos fatos que favoreceram o acontecimento de eventos adversos.
É importante deixar claro que o intuito na investigação das ocorrências não é o direcionamento dos culpados e a realização de medidas punitivas, mas sim a realização da elucidação dos eventos para que sejam propostas medidas para agregar valor no cuidado aos pacientes e evitar erros futuros. Nas investigações dos EAs é necessário avaliar todos os fatores que contribuíram para sua ocorrência:
Após a notificação de um EA, existem barreiras que impedem que o processo de verificação e manejo dos eventos adversos ocorra. Dentre elas podemos destacar:
Para remediar estas barreiras o hospital deve selecionar como foco de investigação os eventos adversos que acontecem com maior frequência, assim como os eventos adversos graves. É preciso ressaltar que as organizações de Saúde do País não são 100% informatizadas. Por exemplo, não contam com prontuários eletrônicos e em algumas situações podem acontecer extravios de documentos ou ilegibilidade dos registros. Portanto, o processo de investigação deve ser iniciado o mais próximo possível da ocorrência para que, caso seja necessária uma avaliação in loco, as informações estejam frescas na memória dos envolvidos na assistência.
Essa etapa de avaliação é uma medida positiva pois, em conjunto com a cultura de segurança estabelecida na instituição, permite que os participantes sintam-se empoderados de sua importância também no processo de análise dos eventos. Colaboradores que fazem parte da cultura de segurança e auxiliam no processo de investigação tornam-se mais conscientes e engajados nas suas percepções do dia a dia, influenciam positivamente outros colaboradores e não sub notificam os eventos adversos.
A equipe deve possuir algumas características que irão contribuir para o sucesso da avaliação dos EAs como:
Investigar e tratar as causas
Iniciado o processo de investigação é necessário levantar os dados, analisar e buscar referências bibliográficas sobre o tema, para melhor assertividade da análise que terá um embasamento teórico e não será realizada empiricamente. Também é necessário verificar a existência dos processos e protocolos institucionais que envolvem a atividade em que o evento adverso ocorreu.
É importante que a equipe dê continuidade ao trabalho e além de investigar as causas dos erros e elucidar os fatos, elaborem medidas de correção e planos de ação que deverão ser aplicados e acompanhados. Para facilitar a adoção de medidas propostas, devem ser priorizadas aquelas que irão gerar mais impacto com um menor custo financeiro.
Near Miss
Eventos adversos poderão ser evitados com a adoção das medidas de qualidade da assistência e segurança do paciente. Pensando nisto, alguns hospitais que já possuem o processo de verificação dos eventos adversos bem estruturado e funcionante, trabalham com a notificação do Near Miss – literalmente conhecidos como os “quase erros”. Trabalhando com o Near Miss é possível discutir com equipes e melhorar ainda mais o processo de segurança do paciente, para que não aconteçam novos tipos de eventos adversos, evitando assim o consequente aumento dos custos, o tempo de permanência e mortalidade institucional.
*Priscilla Martins é enfermeira, especialista na área assistencial e consultora da GesSaúde. É classificadora de risco pelo protocolo de Manchester; especialista em enfermagem com ênfase em nefrologia e pós graduada em Gerenciamento de projetos.
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